ENCUESTA CLÍNICA DE LA SALUD DEL SEXO Y DE LA FUNCIÓN SEXUAL.

Este formulario tiene carácter médico y está destinado a la evaluación del paciente. La información recopilada será tratada con estricta confidencialidad y utilizada únicamente con fines diagnósticos y terapéuticos.

1. Identidad y percepción del sexo

1.1 ¿Presenta dificultades relacionadas con la identidad y percepción de su sexo? *

2. Función sexual
2.1. DESEO SEXUAL O CUALIDAD

2.1.1 ¿Percibe alteraciones en su nivel de deseo sexual? *

2.2 SITUACIÓN/ ESTÍMULO SEXUAL
2.2.1 ADMINISTRACION

2.2.1.1 Usted funciona sexualmente con: *

2.2.1.2 ¿Se masturba con frecuencia? *

2.2.2 MÉTODO

2.2.3 Frecuencia:

2.2.3 Frecuencia: *

2.3 RESPUESTA SEXUAL:

2.3.1 Dificultad para iniciar o mantener la excitación sexual: *

2.3.2 Dificultad para lograr o mantener la erección: *

2.3.3 Dificultad para eyacular: *

2.3.4 Dolor durante la penetración o durante el coito (dispareunia): *

2.3.5. Lubricación adecuada durante la excitación: *

2.3.6 Dificultad para alcanzar el orgasmo: *

2.4 TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO

2.4.1 Latencia eyaculatoria: (Hombres) *

2.4.2 Latencia orgásmica: (Mujeres) *

3. Relación de pareja

3.1. ¿Presenta dificultades en su relación de pareja relacionadas con la vida sexual? *

4. Observaciones clínicas adicionales

Explique síntomas, inquietudes o situaciones relevantes relacionadas con su salud sexual: *

5. Datos Epidemiológicos del paciente

pareja adecuada relacionadas

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